药店店员培训教材:晚上老失眠，入睡很困难，该怎么办好？
作者：蒋雪峰 赵安琪
晚上老失眠，入睡很困难，该怎么办好？深夜来临，洗漱完毕安稳的躺在床上，精神却来了，翻来覆去的睡不着，一次又一次打开手机看时间，11点、凌晨1点半、凌晨3点，连发朋友圈的人都没了……如果每晚都这样呢？简直是噩梦啊！到底该咋办呢？
一位刚刚绝经的53岁的更年期女性，由于临近退休、岗位出现重大变动等原因，近一个月出现了失眠，伴有明显的潮热、汗出、心烦、心慌、血压波动等症状，辗转难眠、易醒多梦、醒后再难入睡，自行服镇静安眠药后出现很多明显的不适，在大夫对其进心理疏导和中药调理之后才逐渐治愈。如果你单纯的以为失眠的后果仅仅是第二天精神头会不好，那就大错特错了。除了影响精神，还有诸多危害让人不寒而栗！比如说，有临床观察发现，失眠会对血压有影响，失眠会诱发高血压，高血压患者也多合并失眠症状，它们之间就是一个相互影响，恶性循环的关系；
还有长期失眠会导致神经衰弱，记忆力减退等，这点大家都能理解；如果你觉得这两天离你还远，那么接下来这一条你一定不能忍受，那就是失眠会导致肥胖！因为，充足的睡眠不仅能促进新陈代谢，还可以刺激生长激素的分泌，生长激素可是能帮助将脂肪转化成能量的。
很多失眠的病人，会经常自行服用镇静安眠药，而后出现思睡、疲倦、四肢无力等不适，同时兼见头晕、头痛。对于这种错误的用药习惯，药店药师和店员应该积极劝阻，在劝阻的同时，还要对失眠这一疾病能够做出基本的诊断及合理荐药。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准及要点
目前国际上有三个标准，即睡眠国际障碍分类(ICSD)、精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-IV)、ICD-10精神与行为障碍分类。我国也制定了失眠症的诊断标准CCMD-3。它们的共同点是：
一、主诉有失眠，包括难以入睡、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡或醒后不适等。轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续三周以上，重者彻夜难眠。
二、社会功能受损及引起苦恼，包括早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛，白天感到疲劳或想睡、白天注意力不集中。由于认知功能受损害，影响白天工作或学习能力、关注失眠及担心失眠的后果并由此产生苦恼，常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。
三、失眠病程持续一个月以上，常有饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度、病后体虚等病史。
四、经各系统及实验室检查，未发现有精神、神经和躯体障碍等其它器质性病变。
失眠的诊断要点分为主观标准和客观标准，主观标准包括主诉睡眠生理功能障碍；白日的疲乏等症状系由睡眠障碍干扰所致；仅有睡眠减少而无白日不适（短睡者）不视为失眠。客观标准包括睡眠潜伏期延长（大于30分钟）；实际睡眠时间减少（不足6.5小时/夜）；觉醒时间增多（超过30分钟）。
由于失眠是患者的一种“主观体验”，所以在失眠的发生、发展和疾病描述过程中不可避免的会存在这样的情景，患者在陈述病情的主观感受时，其描述不够客观真实，因患者内心的感觉受很多因素的影响，如患者的性格类型，长期失眠导致的焦虑、抑郁状态，都在不同程度上加深失眠，这种自觉症状和情绪交互影响是本病的突出特点，也是整体心身调节的关键所在。
有的患者自述严重失眠，但客观检查睡眠完全正常，这类现象称为“假性失眠”。因此，对原因不明或久治不愈的失眠顾客，可以推荐其到医院进行“多导睡眠图检查”。
鉴别诊断
首先失眠应与生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。生理性少寐是指因一时性情志影响或生活环境改变引起的失眠，或老年人少寐早醒等情况。
其次失眠还需要与醒-眠节律失调症相鉴别，以睡眠时相延迟综合症为多见，另外还有少见的睡眠时相提前综合征、非24小时醒-眠综合征、不规则醒-眠节律、睡眠过短者等。
睡眠时相延迟综合征是这样一种情况：整个睡眠周期较正常延迟，如须在午夜以后才能入睡，次日午后始醒，睡眠结构和进程多基本正常，本病常被误以为入睡困难型失眠，但服用正常剂量的安眠药，无助于其在常人入睡时间入睡，只能增加白日的嗜睡和不适，多见于男性青年。原因有遗传因素、长期夜间工作形成的工作习惯、颅脑外伤、精神疾患、社会心理因素等。
病因和发病机理
西医观点
从多元化的社会-生物-心理医学模式来看，失眠的原因繁多，一方面与本身的易感素质包括个性、性别、年龄和遗传素质有关，另一方面与外界的特定条件如生活质量、经济条件、人际关系、睡眠环境、睡眠习惯、精神因素和躯体疾患有关。
按照神经的生理病理学说可以描述为：由于脑部主管正常睡眠的部位和功能发生异常，导致睡眠的结构和进程出现了紊乱。
中医观点
一、病因
饮食不节
暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→痰热中阻→痰热上扰→胃气失和→阳气浮越于外→不得安寐。
饮酒、浓茶、咖啡是造成不寐的直接原因，长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因。
情志失调
情志不遂→肝气郁结→化火→扰动心神→心神不安→不寐。
五志过极→心火炽盛→扰动心神→不寐。
喜笑无度，过于激动→心神涣散→不寐
暴受惊恐→心虚胆怯，神魂不安→不寐。
思虑太过→损伤心脾→心伤→心血暗耗，神不守舍→不寐。
思虑太过→损伤心脾→脾伤→无以化生精微→营血亏虚→心神失养→不寐。
劳逸失调
劳倦太过→伤脾。
过逸少动→脾虚气弱→运化失职→气血不足→不能上奉于心→心神失养→不寐。
病后体虚
久病血虚，年迈血少，产后失血→心血不足→心失所养→心神不安→不寐。
年迈体虚，阴阳亏虚→不寐。
素体阴虚，房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾不交，心火独亢→扰动心神→心神不安→不寐。
二、病机
基本病机
情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→心神不安或心神失养→不寐。
病位在心，并与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关。
病位在心——心主神明，神安则寐，神不安则不寐。
脾胃——为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠。
肝胆——肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐。
肾——肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐。
病理性质
实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）。
虚证——血虚→心失所养或暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安。
本虚标实——阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心。
中医诊断的基本思路
药店从业人员要想做到准确的舌诊和脉诊比较困难，所以只能从详细问诊入手尽量做到辨证准确。
尝试分清虚实
分清虚实，是避免错误推荐的关键一步。虽然顾客的疾患以虚实错杂为多，但是对虚实的偏向有一个基本的把握还是非常重要的。一般实证来势较剧，病程较短，且素体壮实，多属宿食停滞，脾胃不和，痰热内蕴，郁热阻遏等；一般虚证来势缓慢，病程较长，脉弱无力，常反复发作，且素体薄弱，多属阴血不足所致，如心脾两虚、肾阴亏虚等。
细问病因
相比辨证的困难，由于老顾客居多，药店寻求病因较为轻车熟路。如心脾两虚型患者，常会有思虑劳倦过度的现象，失眠会因劳累过度而加重或发作，如因恼怒而复发，则心脾两虚而兼郁热，治疗时当先推荐加味逍遥丸，以发火郁，之后再推荐归脾丸等养心血的药物；胃中不和型患者，则常由饮食不节史，失眠遇过食而加重，晚餐过饱尤为明显，治疗不可一味消导，邪去其半后，则当推荐健脾养胃的中成药，因为饮食不节、脾胃必伤。心虚胆怯的患者，常素体薄弱，先天不足，有的会有惊恐之病史。
紧抓特征
对于主诉或问诊中出现的极具特征性的症状，应注意把握。如表现入睡困难，甚或彻夜难眠，过劳则甚者，或与劳倦过度而复发者，多属心脾两虚；若患者自觉头晕、心慌，睡眠不实，噩梦绵绵，并伴口干多汗，舌红者，多属于阴虚火旺；睡不深熟，稍一响动即易惊醒者，多属心胆气虚；若睡眠恍惚，伴脘腹胀满，恶心呕吐者，多属饮食停滞。
辨证要点
辨虚实
虚证——阴血不足、心失所养——体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多与肝、脾、肾失调有关。
实证——火盛扰心——心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，阴虚火旺、肝郁化火所致。
辨脏腑
急躁易怒而不寐——肝火内扰。
不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食，痰热内盛。
心烦失眠，心悸气短，头晕健忘——阴虚火旺，心肾不交。
不寐而面色少华，肢倦神疲——脾虚不运，心神失养。
心烦不寐，触事易惊——心胆气虚。（简单的诊断流程见下图）
失眠的治疗
西医
失眠的治疗原则为：消除导致失眠的各种原因，进行综合性治疗。
睡眠卫生教育及保健
睡眠卫生教育（涉及睡眠行为的咨询和教育）；改变不良的睡眠环境；养成良好的睡眠习惯——睡前仪式行为；睡眠量适度，睡与醒有规律；采用正确的睡眠姿式及衣着；避免饮用干扰睡眠的饮料和食物；睡前避免过度兴奋的活动。
药物治疗
1.使用安眠药的现状：失眠人群中1/3到1/2去看医生，其中40%失眠者每日服用安眠药，26%失眠者偶服安眠药，33%失眠者服用酒精。
2.理想安眠药的标准：有效而安全；吸收快、显效快；无白日残留作用；无成瘾和依赖性。目前可在药店销售的主要有三种西药助眠药，其区别用药见下表。
非药物治疗
非药物治疗适用于各型失眠，尤其是慢性失眠，可单独应用，亦可与药物治疗配合使用。
1.刺激控制疗法
这是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立有规律的睡眠-觉醒模式的程序。包括以下几点：
只有患者想睡觉才上床。
床和卧室只用于睡眠，不能在床上读书、看电视或工作。如在床上15～20分钟不能入睡，则应起床去另外房间，只有在又有睡意时才又回到床上（此项在重复作）。
无论夜间睡多久，清晨应准时起床。
2.放松训练
进行肌肉放松和自我锻炼，如气功、瑜珈功、太极拳、沉思、静修、冥想等
3.光疗
一定强度的光和适当时间的光照可以改变睡眠-觉醒节律，对治疗睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟或提前综合征特别有效。
4.心理治疗
A.认知治疗
失眠症患者往往会对失眠的后果持消极的态度和信念，而这种负性观念会导致患者对失眠的恐惧，从而加重焦虑情绪，恶化失眠症。认知疗法是帮助患者消除这些不合理的信念，减少患者对失眠的恐惧感，重建患者对失眠状况的正确认识，达到减轻或消除失眠的目的。
B.行为治疗
行为主义认为人类的行为大部分是通过后天的学习获得的，人为的通过强化训练可以弃除不良行为，重建健康的行为方式。限制患者白天过多的打盹，适当增加些体育锻炼，严格遵守睡眠-觉醒时间表，上床即睡觉，让患者养成良好的睡眠习惯。
C.放松疗法
放松疗法可以有效降低失眠患者的心理、生理高唤起状态，减少精神和躯体的紧张，诱导患者入眠。最常用的放松疗法是放松训练，包括深呼吸、渐进性肌肉放松、想象等。患者闭上眼睛，集中注意力做深、慢呼吸，从头顶逐步放松至足底，或者想象一个令你愉快、平静的情境如美丽的沙滩、蓝天白云，一个使你放松的声音如大海的涛声。
D.森田疗法
森田疗法创建于20世纪20年代，通过卧床期、轻作业期、重作业期和社会康复期的训练来减轻或消除病人精神上的烦闷、苦恼。要求病人做到顺其自然和为所当为。这一疗法阐明了人类原有的期望、不安和情感的心理结构。做到认识精神活动及发展规律，接受自身可能出现的各种想法和观念，接受症状，学会与生来即有的不安和冲突共存，只有主观思想符合客观事物发展的规律，才能跳出思想怪圈。同时，森田疗法强调重视生活中的每一天，带着烦恼做生活中应该做的事。在现实生活中将精神能量引向外部世界，在顺其自然的态度指导下为所当为。通过治疗，患者注意力向外投射，不再沉溺于内心的痛苦和纠葛，患者焦虑水平下降，心理上产生“顿悟”，症状也得到减轻和缓解。
中医
中医治疗的辨证分型及治法、用药举例见下表2。治疗失眠的中成药主要有从心论治，从痰、瘀论治，从肝胆论治，从血虚、精亏论治几种类型。（具体鉴别用药见下表3、4、5、6）对于一些含有矿物类重镇安神药的极为寒凉的中成药，如牛黄降压丸等，应尽量按处方付药，遵医嘱服用。
失眠的预防当从心理和生理功能的调护上入手，管理好自己的睡眠健康：
一、持续保持科学有序的生活规律，起居作息合理，每晚22：00之前上床休息。
二、情绪稳定、平和、乐观，生活中遇到不愉悦能及时有效地化解和释放，不把坏情绪带上床。
三、饮食合理、营养平衡，外出应酬时有节制。
四、戒烟限酒，不饮浓茶。睡前2小时避免烟酒、咖啡、饮茶的刺激。
五、根据自身的年龄和体质特点，合理安排户外健身运动，尽量避免剧烈和出汗过多的运动，睡前2小时应结束运动。
六、尽早为自己设计安排好放松心身的静功训练，并持之以恒，如静坐、瑜珈、太极、八段锦等。
七、保持睡眠环境的清洁、安静、舒适、柔光，睡前可听些放松心灵的优美音乐。
八、适劳逸、节房事。
九、保持良好的人际交流，享受自己的兴趣、爱好。
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