一氧化氮报告单怎么看?如何正确解读呼出气一氧化氮(FeNO)检测报告?
不知不觉已经入冬，冬季是很多常见疾病的高发季节，尤其是咳嗽，甚至有不少久治不愈。医生表示，咳嗽虽是常见的症状，要找到病因并对症下药却并非如常人想象中那么简单。近年来，有一种诊断气道炎症的利器——呼出气一氧化氮(FeNO)，可以在一定程度上较方便地找出慢性咳嗽的原因。呼出气一氧化氮（FeNO）检测是一种无创、安全、简单易行（可应用于包括婴幼儿的各年龄段儿童）、易于重复的气道嗜酸粒细胞性炎症（过敏性炎症）检测方法，目前在临床中得到越来越广泛的应用。
慢性咳嗽的原因包括上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERc)等，其中咳嗽变异性哮喘（CVA）和嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)是我国不明原因慢性咳嗽的主要病因，可占我国慢性咳嗽病因构成的36％～64％，两者都是嗜酸粒细胞性气道炎症病，而胃食管反流性咳嗽、上气道咳嗽综合征等其他病因属于非嗜酸粒细胞炎症性疾病。因此有效识别慢性咳嗽患者的嗜酸粒细胞性气道炎症具有重要意义。
“一氧化氮(NO)是目前研究最为广泛的呼出气标志物。”苏大附一院呼吸内科主任医师凌春华告诉记者，1993年国外首次报告了通过测定呼出气体中的一氧化氮检测气道炎症，其浓度与气道嗜酸性炎症严重程度呈正相关。也因此，呼出气一氧化氮可以用于检测人体呼出气中一氧化氮气体的浓度水平，呼出气一氧化氮值的高低能直接反映嗜酸性气道炎症的存在及严重程度。2009年，美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)联合发布声明，肯定了呼出气一氧化氮作为气道炎症生物指标的临床应用价值。
凌春华表示，呼出气一氧化氮检查只需要患者配合做呼气动作，仅几分钟就可以完成检查，呼出气一氧化氮正常范围是5～25ppb，在呼吸道存在嗜酸细胞性炎症时呼出气一氧化氮的数值往往明显升高。检测呼出气一氧化氮检测的优点在于无创、操作简单、重复性好、敏感性高等，因此临床上呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽诊治中运用广泛。
呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽的管理中具体有着怎样的作用呢？一氧化氮检测的作用主要体现在诊断、治疗及监测控制水平三方面。”凌春华指出，呼出气一氧化氮检测可以协助慢性咳嗽病因诊断，主要表现在定量检测气道嗜酸粒细胞性炎症的严重程度，识别嗜酸粒细胞性哮喘表型；在缺乏客观证据的情况下协助诊断哮喘；为慢性咳嗽诊断提示诊断方向；协助确定非哮喘原因引起的呼吸道症状病因；协助确定哮喘控制不佳是否由气道炎症所致。
需要注意的是，呼出气一氧化氮检查会受一些因素的影响，尤其是吸烟、饮酒、咖啡和食物的影响，因此检查时需要避免摄入。呼出气一氧化氮(Fractional exhaled nitric oxide, FeNO)由气道细胞产生，其浓度与炎症细胞数目高度相关联，作为气道炎症生物标志物。目前可通过口呼气一氧化氮测试和鼻呼气一氧化氮测试两种测试确定呼出气一氧化氮浓度。呼出气一氧化氮的测定广泛应用于呼吸道疾病的诊断与监控中。 临床意义:炎症因子与药物通过作用于iNOS（一氧化氮合酶）影响FeNO的浓度，发炎时浓度升高，消炎时浓度下降，所以FeNO作为气道炎症生物标志物。FeNO测定广泛应用于各种呼吸系统疾病的诊断与监控，如支气管哮喘，慢性咳嗽，COPD等，用于评价对激素的敏感性，指导临床用药。
美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）以及中国医师协会呼吸医师分会等相关学会先后制定了关于FeNO标准化检测方法和（或）临床应用的相关指南或共识，肯定了FeNO检测对哮喘诊治的作用，推荐FeNO可用于评估气道嗜酸粒细胞性炎症及其严重程度，协助哮喘诊断和控制水平评估，预测糖皮质激素治疗反应，指导抗炎药物的选择和治疗方案的调整等[1-3]。
在既往推文：反复咳喘儿童，花钱做呼出气一氧化氮检测有用吗？，我们谈了FeNO在儿童哮喘诊断和治疗中的应用，今天和大家谈谈如何正确解读FeNO检测结果。 
对FeNO检测结果予以正确解读是合理应用FeNO指导哮喘诊断和治疗的前提，正确解读FeNO报告要注意以下几点：
一、确认检测方法标准化和操作流程规范化
检测方法标准化和操作流程规范化是确保检测结果准确并具有良好可重复性的前提。
FeNO检测值受多种因素影响，包括选用的检测仪器、检测技术、呼气流速、鼻腔NO混入（鼻腔内NO浓度明显高于下呼吸道，鼻腔内NO混入会导致FeNO增高）、年龄、身高、抗炎药物使用及吸烟等。
ATS/ERS发布了关于FeNO检测方法及其临床应用的相关指南，制定了FeNO检测的技术标准和标准化方法[1,2]。进行FeNO检测时应遵循相关指南推荐的标准化方法规范操作。
值得一提的是，FeNO检测值受呼气流速影响，呈呼气流速依赖性，呼气流速越高，FeNO越低，反之亦然。ATS/ERS指南推荐FeNO检测的呼气流速为 50 ml/s(±5%)(在线检测)。报告FeNO检测结果时应该标示检测时的呼气流速，引用源自参考文献的FeNO值或进行不同研究间FeNO值比较时，也建议标示检测选用的相应呼气流速。例如，2015年发表的《无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识》（以下称共识）[3]引用了2005年Berkman等的一项研究[4]，共识中有以下一段表述：2005年Berkman等的一项研究发现，以FeNO>7ppb为界值，FeNO检测与支气管激发试验的诊断价值相当。共识引用该研究的FeNO值时没有标示检测的呼气流速，实际上Berkman等的研究选用的呼气流速为250 ml/s，在该呼气流速下FeNO检测值为7ppb，相当于呼气流速为50 ml/s（ATS/ERS指南推荐的呼气流速）时的FeNO检测值16ppb。
因此，建议引用源自参考文献的FeNO值以及不同研究间进行比较时（尤其是ATS/ERS关于FeNO检测及其临床应用的相关指南发表前的研究）应该注明检测时的呼气流速。
二、了解临床相关的主要FeNO界值（cut-points）
因为哮喘人群和健康人群之间FeNO值有一定的重叠，因此，难以界定正常值范围。美国胸科学会推荐使用界值（cut-points）来解读FeNO值。
临床相关的主要FeNO界值如下[1,3]：
1）FeNO< 25ppb（儿童< 20ppb）提示气道存在嗜酸粒细胞性炎症（过敏性炎症）的可能性不大，对糖皮质激素治疗有明显效应的可能性不大；
2）FeNO> 50ppb（儿童>35ppb）提示气道存在嗜酸粒细胞性炎症（过敏性炎症），对糖皮质激素治疗可能有明显效应；
3）FeNO 25～50ppb（儿童20～35ppb）应结合临床特征谨慎解读；
4）FeNO较既往稳定水平增加>20%且>25ppb （儿童>20ppb）时，提示气道嗜酸粒细胞性炎症加重；
5）对于FeNO>50ppb的患者，FeNO下降>20%，或对于FeNO<50ppb的患者，FeNO下降>10ppb，可能具有明确临床意义。例如，启动了哮喘控制药物规范治疗或升级治疗后，FeNO值下降幅度达到或超过上述水平，提示有明确治疗效应。
三、明确本次FeNO检测的目的（用于协助诊断还是用于随访监测）
要正确解读FeNO检测结果，首先要明确以下问题：
•患者具有提示哮喘的症状但尚未明确诊断还是已经明确哮喘诊断？
•即检测目的是用于协助哮喘诊断还是用于哮喘随访监测？
明确检测目的是正确合理解读FeNO检测结果的前提。
（一）FeNO检测用于协助哮喘诊断[1,3]：
如果过去6周或更长时间具有反复迁延咳嗽，和（或）喘息，和（或）气促等非特异性呼吸道症状：
1）FeNO > 50ppb（儿童 >35ppb）提示气道存在嗜酸粒细胞性炎症（过敏性炎症），对糖皮质激素治疗可能有明显效应；
2）FeNO < 25ppb（儿童FeNO < 20ppb）提示气道存在嗜酸粒细胞性炎症（过敏性炎症）的可能性不大，对糖皮质激素治疗有明显效应的可能性不大，或哮喘以外的其他诊断；
3）FeNO 25～50ppb（儿童20～35ppb）应结合临床特征谨慎解读，监测FeNO随时间的动态变化；
（二）FeNO检测用于监测哮喘[1,3]：
已确诊哮喘的患者，FeNO检测目的是评估治疗反应，协助评估哮喘控制水平，指导治疗方案调整，监测患者用药依从性，评估急性发作风险等。
■已确诊哮喘，目前有咳嗽，和（或）喘息，和（或）气促等症状者：
1）FeNO > 50ppb（儿童>35ppb）提示可能存在以下一种或多种情况：用药依从性差、吸入技术差、ICS剂量不足、持续过敏原暴露、急性发作风险大、未经治疗的小气道病变、激素抵抗（罕见）；
2）FeNO 25～50ppb（儿童20～35ppb）提示可能存在以下一种或多种情况：用药依从性差、吸入技术差、ICS剂量不足、持续过敏原暴露、未经治疗的小气道病变、激素抵抗（罕见）；
3）FeNO < 25ppb（儿童FeNO< 20ppb）提示：哮喘以外的其他诊断/哮喘合并导致哮喘控制不良的其他疾病，增加ICS剂量获得额外效应的可能性不大；
■已确诊哮喘，目前无咳嗽、喘息、气促等症状者：
1）FeNO> 50ppb（儿童>35ppb）提示可能存在以下一种或多种情况：用药依从性差、吸入技术差、持续过敏原暴露、减量或停用ICS可能会导致复发；
2）FeNO 25～50ppb（儿童20～35ppb）提示：目前ICS剂量合适（不要减少ICS剂量，除非患者持续无症状且FeNO水平持续稳定）、动态监测FeNO变化；
3）FeNO< 25ppb（儿童FeNO< 20ppb）提示：ICS剂量合适、用药依从性好、可以下调ICS剂量；
表1.简要汇总了FeNO不同界值在哮喘诊断与管理中应用的解读概览。
综上所述，正确解读FeNO报告要落实以下三点：
1）确认检测方法标准化和操作流程规范化；
2）了解临床相关的主要FeNO界值；
3）明确本次FeNO检测目的是用于协助哮喘诊断还是用于哮喘随访监测。
只有正确解读FeNO检测报告才能合理应用FeNO指导哮喘诊断和治疗，从而有助于提高哮喘的诊治水平。
参考文献
0.Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med, 2011,184:602
0.American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:912
0.中国医师协会呼吸医师分会. 无创气道炎症评估支气管哮喘的临床应用中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2015，38（5）：329-341
0.Berkman N, Avital A, Brerer R, et al. Exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma: comparison with bronchial provocation test. Thorax, 2005,60(5):383-388
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