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骨今中外：开放性骨折的治疗原则及手术处理！

　　 开放骨折

　　开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相通。

　　近十年来对软组织损伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，将其看作是“软组织损伤合并了骨折”。

　　特点：(1)伤口的污染和感染;(2)高能量致伤多，组织损伤重。对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上;(3)治疗要求高。

　　开放性骨折的治疗经历的四个治疗阶段

▼

　　微生物与感染

　　1、开放性伤口的污染。

　　2、休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死。

　　3、坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质。

　　4、分泌物培养可明确微生物的种类和性质。

　　5、早期的伤口系污染造成，入院后多数病人转变为获得性院内感染。

　　6、早期伤口覆盖可有效控制感染。

　　7、强调控制院内感染。

　　Gustilo分型

　　目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有OTA分类。

　　1、Ⅰ型：低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。

　　2、Ⅱ型：外力较大，伤口通常是外向内造成。常发生肌肉组织坏死。

　　3、Ⅲ型：高能量损伤，伤口自外向内。据统计200余例开放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%， Ⅲb型30%， Ⅲc型15%。

　　治疗原则

　　总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能

　　1、控制感染

　　2、固定骨折

　　3、软组织覆盖

　　主张分期治疗：

　　1、Ⅰ期手术的目的：重复清创、防止感染、骨折固定。

　　2、Ⅱ期手术的目的：皮肤覆盖、软组织修复、骨重建。

　　伤口初步评估和处理

　　1、损伤史、损伤机制

　　2、血管神经损伤

　　3、皮肤伤口的大小

　　4、肌肉挤压或缺失程度

　　5、骨膜剥离、骨坏死情况

　　6、骨折类型和骨丢失情况

　　7、伤口污染程度

　　8、骨膜间室综合症

　　一期手术

　　1、目的：保全肢体和生命;伤口清创;判定损伤类类型;固定骨折

　　2、时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。

　　3、损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折

　　4、清创原则：去除所有异物，所有坏死组织，降低感染。

　　5、软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。

　　6、大的血管、神经尽可能保留并予以修复

　　7、彻底冲洗伤口，必要时可以重复清创。

　　彻底清创或灌洗是首要任务！

　　一、清创时间：“6-hrule”

　　1898年由friedrich提出(基于动物实验)。Robso把这一研究结论用于临床，形成了开放性骨折清创治疗的黄金“6-hrule”观点，一直延续至今。

　　以下情况应尽早清创：伤口严重污染、筋膜间综合征、肢体缺血、创伤控制性手术。

　　1、彻底清创：皮肤处理

　　切除伤口边缘1-2mm

　　2、彻底清创：肌肉处理(坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源)

　　厌氧菌感染

　　清创原则 “有疑问，清除掉”

　　扩创，探查深部软组织

　　3、彻底清创：骨骼处理

　　尽量保留骨膜

　　4、彻底清创：冲洗

　　冲洗液

　　动力冲洗

　　二、抗生素的使用原则

　　1、在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。

　　2、清创前后均进行细菌培养。

　　3、根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素。

　　4、重视局部用药。

　　一期关闭创口的条件

　　1、血供正常

　　2、所有组织都有活力

　　3、污染很小

　　4、缝合没有张力

　　5、没有死腔

　　6、多发性损伤者没有全身缺氧

　　VAC 创面一期覆盖技术

　　1、封闭式负压系统

　　2、持续引流

　　3、封闭创面

　　4、减轻组织肿胀

　　5、促进幼芽组织增生

　　6、利于分期覆盖创面

　　一期处理 骨折固定

　　1、根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定还是永久性固定。

　　2、Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折处理，进行接骨板、髓内钉等固定。

　　3、对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高，相反继发感染的几率较高，建议临时外固定。

　　4、Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。

　　一、骨折内固定的选择

　　1、接骨板固定：尺桡骨骨折;肱骨骨折，围关节骨折等适于钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软组织损伤小。

　　2、髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利于骨愈合。

　　3、外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤，利于控制感染，促进组织修复。

　　外固定的利与弊：

　　1、不需解剖分离软组织

　　2、调节的灵活性高

　　3、有一定弹性

　　4、钉道感染的危险

　　二、“生物学”接骨术

　　1、暴露小

　　2、间接复位

　　3、恢复长度、轴线和旋转排列

　　4、使用桥式钢板或髓内钉

　　5、骨折通过骨痂形成而愈合

　　二期处理 软组织覆盖

　　开放性股骨干骨折

　　外固定架临时固定

▼7天后炎症得到有效控制

髓内固定

　　截肢要考虑的问题

　　1、上肢：只要有可能重建，就没有指征截肢，上肢的任何一项功能，哪怕再差，也总比假肢好，即使做再大的努力，有时也是值得的。

　　2、下肢：膝关节以下装配得体的假肢，可以替代下肢的功能;但如果重建的可能还存在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽救。

　　即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体，进行复合组织游离移植，尽力保留膝关节的功能。

　　总 结

　　1、开放性骨折占肢体骨折的3%，一般为高能量损伤，经常合并多发性损伤。

　　2、治疗目标：恢复肢体的功能;基本原则：防治感染;早期软组织修复;骨愈合;功能康复。

　　3、治疗需遵循一定的程序。包括：详细的初步评估;逐步细致的彻底清创;骨折合理的固定;软组织和骨骼的重建;功能康复锻炼。

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