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电工又出事了……这锅怎么背有说法
2018年11月1日14时44分，某500千伏变电站，运维人员在500千伏#2母线由运行转检修操作过程中，走错间隔、擅自解锁带电合500千伏#1母接地开关，导致#1母线差动保护动作跳闸。事件未造成电网未减供负荷。本是很普通的停电操作，运维人员却犯了致命的错误，究竟发生了什么？
本是一次例行的“500kV母线运行转检修”倒闸操作，却造成了带电合接地倒闸恶性误操作事故，究竟是什么原因造成的？
近期，“某变电站恶性误操作事件”惊爆“电力圈”。事件影响之大，教训之深，为我们岁明年初、今冬明春的安全生产工作再一次敲响警钟：
事件的经过是这样的：某500kV变电站运维人员在执行“500kVⅡ母由运行转检修”的过程中，在准备操作500kVⅡ母接地开关5227时，误入500kVⅠ母接地开关5127间隔，使用五防解锁钥匙进行解锁，误合500kVⅠ母接地开关5127，造成一起恶性误操作事件。
一、事件前运行方式及经过
1．事件前运行方式：
500千伏#1母线、AB Ⅰ/Ⅲ回线、CB线、BDⅠ回线、EBⅡ回线正常运行，#1、#2主变压器正常运行；500千伏EBⅠ回线、ABⅡ回线、FBⅠ回线、BDⅡ回线在检修状态。
2．事件经过：
11月1日，500千伏某变电站运维人员在执行网调综字#20180393调度令（操作任务为：500千伏#2母线由运行转检修）的过程中，14时44分，在准备操作#2母线接地开关5227时，现场检查人员误入#1母线接地开关5127间隔，在未经许可的情况下，擅自使用五防解锁钥匙进行解锁，误合接地开关5127，导致500千伏#1母线差动保护动作，跳开500千伏B 5011、5021、5051、5061断路器，500千伏EBⅡ回线停运。
二、事件处置情况
事件发生后，公司各级安质、运检、调度相关人员第一时间赶赴现象，及时准确调查、分析判断事件原因，于17时38分恢复500千伏#2母线正常运行，17时42分500千伏EBⅡ回线运行。
三、事件原因及暴露问题
本次事件是由于现场检查人员走错带电间隔、违章使用五防钥匙、无令操作误合运行母线接地开关导致，是一起典型的人为责任恶性电气误操作事件。事件发生在秋检安全生产大检查、安全生产巡查、“两票”整顿专项行动期间，性质严重、教训惨痛、影响恶劣，暴露主要问题如下：
1、是人员安全意识淡薄。现场检查人员工作作风漂浮、责任心欠缺，违章行为屡禁不止，对落实上级要求和规章制度上存在层层衰减、层层弱化现象。
2、是安全规程执行不到位。现场检查人员未经运维分部防误操作装置专责人许可，有章不循，有禁不止，不认真执行“防止恶性误操作相关规定”，严重违反《安规》5.3.6.5有关规定，违章作业。
3、是倒闸操作组织不严。现场检查人在未经许可的情况下，擅自无令合上运行母线接地开关，暴露出变电站操作人员和现场检查人员职责不清，操作监护人未尽相应职责。
4、是现场督导履职流于形式。现场到岗到位履职人员在操作未完成情况下，对重大关键环节未全过程管控，电网风险预警管控措施落实不到位，暴露出现场履职人员对关键点把控不到位，现场管控脱节。
四、整改措施
针对 “11·1”500千伏带电合隔离开关恶性电气误操作事故暴露出的问题，省公司将严肃处理并报总公司，省公司系统各单位要深刻吸取教训，切实加强“两票”和防误闭锁管理，严格执行现场安全规章制度，严防各类误操作事故发生。
1、是吸取事故教训，迅速部署开展反违章活动。省检修公司立即全面停工整顿三天，开展专题安全日活动，对照作业现场“十不干”、公司“十二项禁令”，深入查究行为违章、管理违章和装置违章，按照“四不放过”原则，认真组织事故调查分析，深挖安全管理深层次问题，采取有效整改措施，认真抓好整改。
2、是全面开展防止电气误操作专项整治行动。全面落实“五防”管理规定，严格解锁钥匙管理制度，确保解锁工具可靠封存。强化解锁钥匙使用审批流程管理，要对各变电站开展解锁记录专项检查，要对各站解锁钥匙使用情况进行核对分析，要对违规使用情况进行责任追溯和考核。如遇特殊情况需解锁操作时，必须严格执行防误操作相关规定。
3、是加强倒闸操作管理，严格执行“两票三制”。强化各项安全生产管理规程制度的执行和检查力度，全面贯彻落实《倒闸操作实施细则》，做到分工明确，各负其责，措施到位，严禁非操作人员参与倒闸操作，严格落实现场监护制度。
4、是强化作业现场安全管控。当前秋检工作任务繁重，倒闸操作频繁，安全风险增大。要针对当前安全生产工作的特点，举一反三，对各单位到岗到位履职情况进行督查，加大稽查力度，对重点现场和边远站线驻点蹲守稽查，对其它现场反复稽查，确保对作业现场的全覆盖。
5、是强化作业现场安全履职。各级领导和生产管理人员要切实履行好安全职责，加强安全生产统筹策划、组织领导和流程管控。加强各级人员安规、两票实施细则、现场运行规程及调度规程等基本规章制度的学习和考核，进一步落实考核和责任追溯，以严细实的作风和有力的举措抓好安全生产各项工作。
据该起报告分析，运维人员毋庸置疑的成了“背锅侠”：“人员安全意识淡薄、作业严重违章”是主要原因，体现在“现场运维人员工作作风漂浮、责任心欠缺，违章蛮干，落实上级安全要求和规章制度不到位”；“变电站运维人员工作随意，误入间隔，擅自使用五防电脑钥匙测试密码进行解锁，严重违反《安规》和“两票三制”要求。”
再看技术的问题，防误操作装置存在安全隐患是间接原因。五防电脑钥匙测试密码功能存在隐患，“该五防电脑钥匙在“测试模式”下输入测试密码后，电脑钥匙可任意、无序打开五防锁具，等同于五防系统万能解锁钥匙”，正是如此，运维人员就可以应用该功能，轻易的解开闭锁的带电间隔。防误闭锁就失去了保护和闭锁功能了。
在看管理上的原因，监督检查实效、防误闭锁装置管理混乱是管理上的问题。
防范这种“非正常程序解（五防）锁”隐患，应正确做好以下工作：
一、是完善防误操作管理制度，明确开锁和解锁操作审批流程，严格执行解锁、开锁审批程序；
二、是加强防误闭锁装置管理，在安装调试完成后及时取消五防电脑钥匙单一固定密码“测试解锁”的功能。
三、是加强防误闭锁装置的维护和消缺。