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药店药物知识导购培训教材:深度解析支气管哮喘以及如何防治！
作者：周子安 周大海
支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，往往患者表现为喘息、咳嗽、咳痰、胸闷等一些表现，我们在听的过程中会听到双肺的哮鸣音、痰鸣音，如果合并感染的话会出现湿罗音。在临床分型当中有些哮喘他不是以喘息为主而是以咳嗽为主，我们称之为咳嗽变异性哮喘。有些患者会出现胸闷而不是以喘息、咳嗽为主，我们临床称之为胸闷变异性哮喘。
支气管哮喘长期规范化治疗，需要医患之间的密切配合。除了很少比例需要住院治疗者外，与医院门诊治疗环境相比较，药店在完善、全面的药学服务方面，有着更好地与购药者沟通、关怀、指导服务的条件，以及有更加多样化抗哮喘药物（西药、中成药、方剂）个体化遴选的优势。在加强全面的药学服务和品类管理的基础上，对哮喘病况的长期跟踪、调整用药方案，也是关怀患者、加强购药者与药店客情关系的案例和服务手段。在药店疾病谱的适应证方面，药店的条件是完全可以与三级甲等医院的用药条件媲美，因此，最后比拼的并不是“专业水准”，而是对服务对象的“用心关怀”。
支气管哮喘
简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
具有哮喘易感基因的人群发病受环境因素的影响较大。
支气管哮喘发病环境因素如下：
（1）过敏原性因素：
②室外过敏原如花粉、草粉；
过敏性哮喘，主要以过敏性因素为主要表现，我们常见的细菌、病毒诱发气道敏感反应，同时病人有明显的过敏物质。比如牛奶蛋白质，外来刺激性气味，比如油漆味，烟味等一些气味诱发的气道的痉挛，从他本身的发病病因进行区别，同时进行过敏原的检测，一般支气管哮喘、过敏性哮喘伴有过敏物质，但是过敏性哮喘表现的明显一些。
①室内过敏原如尘螨、家养宠物、蟑螂；
②室外过敏原如花粉、草粉；
③职业性过敏原如油漆、饲料、活性染料；
④食物如鱼、虾、蛋类、牛奶；
⑤药物如阿司匹林、抗生素。
（2）非过敏原性因素
如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。
支气管哮喘发病临床表现与分期
支气管哮喘发病症状
典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘症状在运动时出现，称为运动型哮喘。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘。
支气管哮喘发病体征
发作时典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情严重的表现。
支气管哮喘发病分期
1.支气管哮喘发病急性发作期
指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估并及时治疗。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。
（1）轻度
步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检査正常。
（2）中度
稍事活动感气短，可有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉。
（3）重度
休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次/分，奇脉，Pa02＜60mmHg，PaC02＞45mmHg，Sa02多90%，pH可降低。
（4）危重
不能讲话，嗜睡、意识模糊，胸腹矛盾运动等，喘鸣音减低或消失。
2.支气管哮喘发病慢性持续期
指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。
支气管哮喘的药物治疗
治疗目标
经过长期规范化治疗，使得哮喘症状得到控制，减少复发乃至不发作；长期使用最小量或不用药物能使患者活动不受限，并能与正常人一样生活、工作。
治疗原则
①控制哮喘急性发作的症状、减少发作次数、减少药物使用，维护体力活动能力，防止发生不可逆气流受阻、降低死亡率；
②哮喘治疗应以患者的严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物；
③在治疗过程中应注意对基础疾病（特别是呼吸系统合并感染）的控制与综合治疗措施。
药店治疗适应证
对于药店疾病谱而言，经医院诊断和治疗，对非急性发作期控制或基本控制后对于轻度、中度的急性发作的用药，是比较安全、有效的购药适应症；对于严重或未控制的哮喘，或合并有基础疾病（特别是有继发感染）时，建议去医院诊治为妥。
1、支气管哮喘的治疗药物
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分类 |
药物 |
使用特点 |
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吸入型糖皮质激素 |
倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 |
哮喘长期治疗的首选药物，规律吸入3～7天方能起效，长期使用需联合用药 |
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口服糖皮质激素 |
泼尼松、泼尼松龙 |
吸入无效或需加强治疗患者 |
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静脉糖皮质激素 |
氢化可的松琥珀酸钠、甲泼尼龙 |
重度或严重哮喘发作时的一线用药 |
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短效β2受体激动剂 |
沙丁胺醇、特布他林 |
哮喘急性发作的首选，不易长期使用，不良反应有心悸、骨骼肌震颤和低钾血症 |
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长效β2受体激动剂 |
沙美特罗、福莫特罗 |
与糖皮质激素联合使用是目前最常用的哮喘控制方案 |
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白三烯受体阻断剂 |
孟鲁司特、扎鲁司特 |
可单独使用，适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘 |
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磷酸二酯酶抑制剂 |
氨茶碱 |
静脉给药主要应用于重症和危重症哮喘，注射速度不宜超过0.25mg/（kg·min），每日最大用量一般不超过1.0g |
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茶碱 |
安全有效浓度为5～20μg/ml，西咪替丁、喹诺酮类（沙星类）、大环内酯类、普萘洛尔等药物可减慢茶碱代谢 |
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短效抗胆碱药 |
异丙托溴铵 |
有气雾剂和雾化溶液两种剂型，多与β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者 |
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长效抗胆碱药 |
噻托溴铵 |
干粉吸入剂，可作用24h，用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗 |
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单克隆抗体 |
抗IgE抗体 |
用于联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者 |
2、支气管哮喘分期治疗原则
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急性发作期 |
首选——短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） |
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糖皮质激素——口服、静脉 |
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雾化吸入抗胆碱药——异丙托溴铵 |
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茶碱类——口服、静脉给药 |
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慢性持续期 |
首选——吸入糖皮质激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松） |
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合用——长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗） |
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白三烯受体阻断剂——孟鲁司特、扎鲁司特 |
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抗胆碱药——噻托溴铵 |
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茶碱类——口服（缓、控释制剂）、吸入 |
3、用药注意事项与患者教育
a.规范应用糖皮质激素
①吸入型糖皮质激素起效缓慢，连续规律应用3～7天以上方能起效。
②儿童长期、高剂量使用吸入型糖皮质激素，需定期监测身高，慎用。
③妊娠及哺乳期妇女、患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者慎用吸入型糖皮质激素。
④应用吸入型糖皮质激素后立即漱口，避免真菌感染。
b.规范应用白三烯受体阻断剂
①白三烯受体阻断剂起效慢，作用较弱，应用4周后见效，有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和COPD稳定期的控制，治疗COPD时不宜单独使用。
②对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女慎用。
③扎鲁司特抑制氨茶碱的代谢，升高茶碱血药浓度。
c.规范应用磷酸二酯酶抑制剂
①茶碱类对心肌梗死患者禁用。
②消化性溃疡、高血压、甲亢患者、心律失常、青光眼、妊娠及哺乳妇女慎用。
d.β受体激动剂的合理应用
①高血压、甲亢患者、老年人、妊娠及哺乳妇女慎用。
②使用时应从小剂量开始，逐渐加大剂量。
e.异丙托溴铵的合理应用
有抗胆碱作用，可能导致眼压升高、急性尿潴留，患有闭角型青光眼、良性前列腺增生者慎用。
急性发作的治疗目的是尽快缓解起到阻塞，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症；一般根据病情的分度（如下表）进行综合性治疗（包括氧疗和补充水分）。
哮喘非急性发作期的阶梯式分级治疗
用药原则
①个体化用药；②最小量、最简单的联合用药；③达到副作用最小、最佳控制症状。
疗程控制
①根据临床评估哮喘的控制水平，来调整治疗级别，逐步升级直至达到控制哮喘为止；
②哮喘控制：维持3个月后，治疗方案可以降级；
③一般应在2周至1个月进行一次评估，通过常规跟踪（“哮喘日记”）及阶段性地减少剂量（或配合中成药治疗）来寻求最小控制剂量。